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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點：腎積水病因
由于泌尿系統(tǒng)的梗阻導致腎盂與腎盞擴張，其中潴留尿液，統(tǒng)稱為腎積水。因為腎內尿液積聚，壓力升高，使腎盂與腎盞擴大和腎實質萎縮。如潴留的尿液發(fā)生感染，則稱為感染性腎積水;當腎組織因感染而壞死失去功能，腎盂充滿膿液，稱為腎積膿或膿腎。造成腎積水的最主要的病因是腎盂輸尿管交界處梗阻。
病因
腎積水的原因分先天性與后天性兩種，以及泌尿系外與下尿路病因造成的腎積水。
1.先天性的梗阻病因
(1)節(jié)段性的無功能 由于腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管有節(jié)段性的肌肉缺如、發(fā)育不全或解剖結構紊亂，影響了此段輸尿管的正常蠕動，造成動力性的梗阻。此種病變如發(fā)生在輸尿管膀胱入口處，則形成先天性巨輸尿管，后果為腎、輸尿管擴張與積水。
(2)內在性輸尿管狹窄 大多發(fā)生在腎盂輸尿管交界處，狹窄段通常為1～2mm，也可長達1～3cm，產生不完全的梗阻和繼發(fā)性扭曲。在電子顯微鏡下可見在梗阻段的肌細胞周圍及細胞中間有過度的膠原纖維，久之肌肉細胞被損害，形成以膠原纖維為主的無彈性的狹窄段阻礙了尿液的傳送而形成腎積水。
(3)輸尿管扭曲、粘連、束帶或瓣膜橛結構 此可為先天性也可能為后天獲得，常發(fā)生在腎盂輸尿管交界處、輸尿管腰段，兒童與嬰兒幾乎占2/3。
(4)異位血管壓迫 位于腎盂輸尿管交界處的前方，其他有蹄鐵形腎和胚胎發(fā)育時腎臟旋轉受阻等。
(5)輸尿管高位開口 可以是先天性的，也可因腎盂周圍纖維化或膀胱輸尿管回流等引起無癥狀腎盂擴張，導致腎盂輸尿管交界部位相對向上遷移，在術中不能發(fā)現(xiàn)狹窄。
(6)先天性輸尿管異位、囊腫、雙輸尿管等。
2.后天獲得性梗阻
(1)炎癥后或缺血性的瘢痕導致局部固定。
(2)膀胱輸尿管回流造成輸尿管扭曲，加之輸尿管周圍纖維化后，最終形成腎盂輸尿管交界處或輸尿管的梗阻。
(3)腎盂與輸尿管的腫瘤、息肉等新生物，可為原發(fā)也可能為轉移性。
(4)異位腎臟。
(5)結石和外傷及外傷后的瘢痕狹窄。
3.外來病因造成的梗阻
主要包括動脈、靜脈的病灶;女性生殖系統(tǒng)病變;盆腔的腫瘤、炎癥;胃腸道病變;腹膜后病變(包括腹膜后纖維化、膿腫、出血、腫瘤等)。
4.下尿路的各種疾病造成的梗阻
如前列腺增生、膀胱頸部攣縮、尿道狹窄、腫瘤、結石甚至于包莖等，也都會造成上尿路排空困難而形成腎積水。
先天性病因（考試重點，占比約 40%）
1. 腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）
核心考點：最常見的先天性腎積水病因（約占 50%），多為單側發(fā)病。
病理機制：
腎盂輸尿管連接部（UPJ）肌層發(fā)育不良、纖維組織增生，導致管腔狹窄；
迷走血管壓迫（如腎下極動脈橫跨 UPJ）；
輸尿管高位開口、折疊或扭曲。
臨床關聯(lián)：胎兒期超聲即可發(fā)現(xiàn)，出生后可能表現(xiàn)為腹部包塊、血尿、尿路感染，成人可出現(xiàn)腰部脹痛。
2. 輸尿管膀胱連接部梗阻（UVJO）
病理機制：輸尿管末端肌層肥厚、瓣膜樣結構形成，或膀胱壁內段輸尿管過短，導致尿液排出受阻。
鑒別要點：常合并膀胱輸尿管反流，需與神經源性膀胱鑒別。
3. 輸尿管囊腫（輸尿管膨出）
病理機制：輸尿管末端向膀胱內呈囊性膨出，導致輸尿管口狹窄，尿液淤積。
考試要點：多合并重復腎、重復輸尿管畸形，可出現(xiàn)排尿中斷、尿頻、尿路感染。
4. 先天性輸尿管狹窄
特點：全段輸尿管或節(jié)段性肌層發(fā)育不良，管腔均勻狹窄，常雙側發(fā)病，進展緩慢。
5. 其他先天性畸形
多囊腎、髓質海綿腎：壓迫集合系統(tǒng)導致梗阻；
輸尿管異位開口：尿液引流至陰道、尿道括約肌外，導致功能性梗阻；
先天性巨輸尿管：輸尿管蠕動功能障礙，尿液潴留（需與梗阻性巨輸尿管鑒別）。
后天性病因（臨床最常見，考試高頻）
1. 結石梗阻（占后天性病因首位）
部位：腎結石、輸尿管結石（輸尿管上段、下段狹窄處多見）。
考試要點：突發(fā)腰腹部絞痛、血尿，梗阻可急性發(fā)作或慢性遷延，常合并感染。
2. 腫瘤性梗阻
泌尿系統(tǒng)腫瘤：
輸尿管癌、膀胱癌（侵犯輸尿管口）；
腎癌、腎盂癌（壓迫或侵犯集合系統(tǒng)）。
鄰近器官腫瘤：前列腺癌、宮頸癌、直腸癌、淋巴瘤等壓迫輸尿管。
鑒別要點：多為無痛性血尿、進行性腰部脹痛，腫瘤標志物可能升高（如前列腺癌 PSA 升高）。
3. 炎性狹窄或瘢痕形成
病因：
尿路感染（慢性腎盂腎炎、結核性輸尿管炎）；
輸尿管鏡檢查、碎石術等醫(yī)源性損傷后瘢痕狹窄；
腹膜后纖維化（特發(fā)性或繼發(fā)于自身免疫病、放療后）。
考試重點：腹膜后纖維化常雙側侵犯輸尿管中段，表現(xiàn)為進行性雙側腎積水，需與腫瘤壓迫鑒別。
4. 前列腺相關梗阻
良性前列腺增生（BPH）：中老年男性最常見病因，前列腺增大壓迫尿道，導致膀胱出口梗阻，進而引起雙側腎積水（尿液反流至輸尿管、腎盂）。
前列腺癌：晚期侵犯或壓迫尿道、輸尿管下段。
5. 其他后天性因素
輸尿管損傷（外傷、手術誤扎或結扎）；
膀胱功能障礙（神經源性膀胱、膀胱頸硬化）：導致尿液潴留，繼發(fā)輸尿管反流和腎積水；
妊娠：增大子宮壓迫輸尿管下段（右側多見），多為生理性，產后可緩解。
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