柳州市2015年醫(yī)保政策調(diào)整解讀

　　一、個人賬戶劃配有變化

　　退休人員個賬劃配標準為：由原來的“以退休時的退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)(低于全區(qū)平均工資60%的以60%為準)，以3%的比例劃配”調(diào)整為“以上年度退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)(低于全區(qū)平均工資60%的以60%為準)，以3.2%的比例劃配”;而在職人員由原來的“以上年度的繳費基數(shù)為基數(shù)，以4.25%劃配”調(diào)整為“以上年度的繳費基數(shù)為基數(shù)，以3%比例劃配”。

　　舉例：某退休人員，2001年退休，退休金時的養(yǎng)老金是1500元，到去年他的退休金是3000元。本次政策調(diào)整后，以去年的數(shù)據(jù)為例，按原有政策，他退休時的養(yǎng)老金1500元已經(jīng)低于自治區(qū)月平均工資3553.08元的60%，即2131.85元，因此他的醫(yī)保個賬劃配基數(shù)為2131.85元，個人賬戶劃入金額為2131.85元×12×0.03=767.47元，政策調(diào)整后，他的醫(yī)保個賬劃配基數(shù)按去年退休金3000元計算，個人賬戶劃入金額提高到3000×12×0.032=1152元。

　　二、因故未辦市外轉(zhuǎn)院可報銷但自付比例提高

　　我市醫(yī)療保險原政策規(guī)定，參保人員因病住院需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，應辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用不給報銷。這是基于規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診行為的需要，全國各省市都是這樣做。但由于醫(yī)療保險政策相對復雜，加上有不少參保人員平時總認為自己身體好，并不關心這些政策，相關部門雖然做了大量的宣傳，仍有不少的參保人員對這些政策不太了解。當疾病來臨時，往往情急之下就隨意到外地就診住院了。等病治好了，回來卻無法報銷。個人損失巨大。為了使我市基本醫(yī)療保險管理更加人性化，本次政策調(diào)整后規(guī)定：凡是疾病符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，因各種原因未能辦法轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到市外定點醫(yī)療機構就診的，其醫(yī)療費用在原規(guī)定的基礎上加大個人支付比例20%后給予報銷。比如，某參保員人所患疾病符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準，如果到自治區(qū)醫(yī)科大附院住院治療，所發(fā)生的費用是5萬元，經(jīng)過辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的。基本醫(yī)療保險報銷3.74萬元，大額補助報銷0.34萬元，合計報銷4.08萬元，報銷比例達到81.6%。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基本醫(yī)療保險報銷3.32萬元，大額補助報銷0.045萬元，合計報銷是3.36萬元，報銷比例為67%。

　　三、執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的`門診慢性病病種

　　調(diào)整后門診慢性病具體病種為：各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙)、結核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風濕性關節(jié)炎。

　　四、門診慢性病要選點

　　本次政策調(diào)整后，門診慢性病就診實行定點管理。參保人員確認門診慢性病后，可選擇本市3家定點服務機構作為門診慢性病治療機構，其中1家三級醫(yī)療機構、1家二級醫(yī)療機構、1家一級及以下醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)。

　　辦理選點登記后，參保人員患門診慢性病應在所選定點醫(yī)療機構就診，不在所選定點醫(yī)療機構就診的，不享受門診慢性病相應待遇，也不累計起付標準。

　　參保人員可攜帶本人醫(yī)療證、IC卡，到本人選定的一級醫(yī)療機構辦理選點手續(xù)。并在該一級醫(yī)療機構同時選定三級、二級、藥店等其他三家定點就診機構。選點確認后，由社保信息系統(tǒng)打印選點確認單，參保人員簽字確認。

　　代辦選點手續(xù)的，除攜帶參保人員醫(yī)療證、IC卡外、代辦人還需要攜帶代身份證或戶口本進行辦理。

　　從2015年6月開始，參保人員可到一級或二級醫(yī)療機構辦理選點手續(xù)。選定后，次年7月1日后方可辦理變更。

　　各縣參保人員可就近選擇縣二級醫(yī)院或縣一級醫(yī)院辦理選點。

　　只有辦理了門診慢性病外購藥手續(xù)的參保人員，且處于有效期內(nèi)才可以在選擇I類統(tǒng)籌藥店作為定點享受門診慢性病待遇。未辦理外購藥手續(xù)、或外購藥手續(xù)已經(jīng)過期的參保人員不能選擇I類藥店作為就診定點。

　　參保人員在辦理定點醫(yī)院的選點的同時，選定定點藥店。購藥手續(xù)上列明的醫(yī)院必須在所選定點中。

　　門診慢性病定點醫(yī)療機構每年可變更一次。變更一級醫(yī)療機構的，參保人員當年度首次就診時，直接攜帶醫(yī)療證、IC卡到新選定的一級機構辦理即可。

　　無論參保人員是否辦理了門診慢性病手續(xù)，門診慢性病手續(xù)是否有效，在門診治療其他疾病，仍可在本市所有定點醫(yī)療機構正常刷卡，不需要辦理選點登記。

　　五、門診慢性病起付標準有變化

　　本次門診慢性病政策調(diào)整，門診起付標準也相應進行了調(diào)整，調(diào)整后的政策規(guī)定：參保人員因門診慢性病就診時，應先使用個人賬戶，個人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標準。門診慢性病起付標準為每人每月100元(異地就診按1200元/年)。已辦理確認手續(xù)的參保人員在所選定點醫(yī)療機構就診相應門診慢性病時，方累計起付標準費用。

　　已確認門診慢性病待遇的參保人員使用規(guī)定的藥品、診療項目的醫(yī)療費用，累計超過起付標準以上的費用，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例支付：三級醫(yī)療機構60%，二級醫(yī)療機構80%，一級醫(yī)療機構、未定級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心(站)和統(tǒng)籌藥店90%。門診慢性病人群在門診使用乙類藥品和特殊檢查治療項目的費用，先支付比例為5%。

　　六、鼓勵門診慢性病到基層醫(yī)療機構就診

　　我市在政策調(diào)整過程中，考慮到國家要求執(zhí)行分級診療的要求，采用不同等級定點醫(yī)院報銷比例不同的方式，主要目的是引導參保人員到基層醫(yī)療機構就診。等級高的定點醫(yī)療機構報銷比例低，等級低的醫(yī)療機構報銷比例高。具體標準為：三級機構60%，二級機構80，一級及以下機構、統(tǒng)籌藥店90%。其中血液透析按家庭病床比例標準執(zhí)行。

　　與此同時，每個門診慢性病每年使用統(tǒng)籌基金還有一個最高限額。參保人員同時辦理多個病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)、血友病4個病種外，當年度統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費用總額不得超過20000元。

　　依據(jù)自治區(qū)要求，本次門診慢性病政策調(diào)整主要包括以下內(nèi)容：

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